Log in

Leefbaar inkomen via waardig werk: sociale bescherming

Samenleving & Politiek, Jaargang 14, 2007, nr. 4 (april), pagina 46 tot 55

Het grootste deel van de wereldbevolking geniet vandaag van geen enkele vorm van sociale bescherming. Bovendien zijn de bestaande beschermingsmechanismen in veel landen in ontwikkeling niet aangepast aan de economische, politieke en sociale realiteit. Wetende dat sociale bescherming één van de vier pijlers van ‘waardig werk voor iedereen’ is, is er dringend nood aan een internationaal debat over de invulling van die bescherming in grote delen van de wereld. Dergelijk debat zou een hele reeks vragen kunnen beantwoorden. Zonder exhaustiviteit na te streven, zullen we in onderstaand artikel enkele elementen aanreiken die daarbij in rekening moeten worden gebracht.

Zijn de traditionele structuren van sociale zekerheid nog adequaat? Bestaan er valabele alternatieven? En waarom is een degelijke bescherming zo belangrijk? Vragen die in onderstaand artikel aan bod zullen komen. We gaan eerst in op de problematiek van de sociale bescherming in het algemeen, om in het tweede deel de aandacht toe te spitsen op de gezondheidszorg. In het laatste stuk zullen we ingaan op een aantal mechanismen die een dergelijke bescherming kunnen organiseren.

Maar laat ons eerst beginnen met een omkadering van enkele begrippen.
Onder sociale bescherming verstaan we alle mechanismen die mensen beschermen tegen sociale risico’s zoals inkomensverlies, jobveiligheid, arbeidsveiligheid en gezondheid. Deze bescherming kan worden geboden door overheden en door niet-gouvernementele actoren, met zowel een publiek als een privaat oogmerk.
Iedereen, ongeacht het type maatschappij waarin men leeft, heeft nood aan sociale bescherming. Dat geldt echter vooral voor de arbeiders. Zij hebben behoefte aan bescherming tegen het risico van inkomensverlies. In geval van arbeidsonbekwaamheid, werkloosheid, ziekte of moederschapsrust kan bescherming worden geboden gedurende korte periodes. Dit kan ook gedurende langere periodes, in het geval van invaliditeit of arbeidsongevallen. Maar ook de werkgevers en de ondernemingen hebben in zekere zin nood aan sociale bescherming, aangezien die moeten kunnen beschikken over productieve arbeidskrachten. Tevens hebben ook de gepensioneerden nood aan een inkomenszekerheid om optimaal te kunnen genieten van een bevredigend pensioen.
Kortom, de samenleving in haar geheel is gebaat bij een uitgebouwde sociale bescherming. Het is niet alleen een verhaal van inkomen, tewerkstelling en productie. Maar ook van welvaart en welzijn, van levenskwaliteit van individuen en gemeenschappen.
Toegang tot sociale zekerheid en tot sociale bescherming is een fundamenteel mensenrecht. Bovendien wordt het steeds meer gezien als een noodzakelijk element in een duurzame sociale en economische ontwikkeling, in een rechtvaardige mondialisering en als een instrument in de strijd voor armoedevermindering. Een goed beheerde sociale bescherming bevordert de productiviteit van een land. Tezelfdertijd verzekert het de inkomenszekerheid, gezondheidszorgen en de toegang tot sociale diensten van haar burgers.

Een langzaam proces van internationale bewustwording

Sociale bescherming is gedurende lange tijd een bijna uitsluitende bezorgdheid geweest van de rijkere landen. Die beschikken meestal over goed ontwikkelde, geïnstitutionaliseerde systemen om hun burgers te beschermen tegen bepaalde sociale risico’s en verlenen de nodige bijstand aan zij die het nodig hebben.
Hierbij moet wel onderlijnd dat deze bescherming een dynamisch gegeven is. Enerzijds, is ze er niet altijd geweest. Er is geleidelijk aan een economisch én maatschappelijk draagvlak voor gegroeid. Een evolutie die vaak de resultante was van decennialange sociale en politieke strijd. Anderzijds is de bescherming ook nooit definitief verworven. Een aantal factoren kunnen haar van binnenin (vb. niet-welvaartsvast zijn van de uitkeringen) of van buitenaf (vb. de internationale concurrentie) uithollen. Vandaar dat er een permanente evaluatie nodig is. De suggestie dat ter zake een taak voor Europa is weggelegd, lijkt me niet overbodig.

In de meeste ontwikkelingslanden is de toestand grondig verschillend. Sociale bescherming is er gedurende lange tijd verwaarloosd of benaderd met onaangepaste formele instrumenten voor de betrokken sociale en economische situaties. Jarenlang is er vanuit de internationale gemeenschap exclusief de nadruk gelegd op de economische groei, met de idee dat de uitbreiding van de formele sociale zekerheid gradueel zou volgen.
Maar deze verwachtingen werden niet ingelost. In veel ontwikkelingslanden is de sociale dekking zeer zwak gebleven. Bovendien dreigt ze dikwijls te stagneren als gevolg van de jarenlange doorgevoerde structurele aanpassingsprogramma’s en privatiseringen. Daarmee gepaard gaand zien we in bijna alle ontwikkelingslanden een explosieve groei van de informele sector. Alsook het afbrokkelen van de traditionele vormen van sociale bescherming, gebaseerd op familie of gemeenschapsbanden.
Sinds eind de jaren 1990 is er echter een stijgende internationale bewustwording gegroeid voor het belang en de noodzaak van een degelijk sociaal beleid. Een aantal economische en financiële crisissen, met desastreuze gevolgen, vormden hiervoor de aanleiding. De gevaren van een globalisering (en dan specifiek van de groeiende integratie van handelssystemen en kapitaalmarkten), die niet geflankeerd wordt door het nodige sociale beleid, werd voor de eerste keer echt duidelijk toen midden 1997 de Aziatische financiële crisis losbarstte. De voormalige ‘Aziatische tijgers’, die tot dan werden gezien als absolute succesverhalen in ontwikkelingstermen, werden heel hard geraakt. Door de afwezigheid van voldoende sociale vangnetten sloeg de crisis harder toe dan dat ze anders zou hebben gedaan. Deze landen waren kwetsbaar, de inkomens daalden, de werkloosheid nam toe en de armoede kende ongeziene dieptepunten.
Het lijkt me overigens een niet uitgemaakte beleidsvraag of globalisering nu eerder bijdraagt tot bescherming, dan wel haar ondergraaft. En in welke mate. Globalisering heeft de potentie om in sommige streken tewerkstelling, handel en welvaart op gang te helpen brengen. Maar globalisering brengt ook het risico mee van de nivellering naar beneden. De bestaande bescherming wordt lokaal of regionaal afgebouwd onder concurrentiedruk. En waar er nog geen bescherming is, komt ze om dezelfde reden niet van de grond.
Gelijkaardige gebeurtenissen in Latijns-Amerika en de vroegere Sovjet-Unie hebben sociale bescherming als prioriteit op de internationale agenda geplaatst. Stilaan groeide het besef dat het proces van globalisering (dat op zich veel mogelijkheden inhoudt, zowel tot economische
groei als voor het menselijk welzijn) riskeert haar eigen grootste vijand te worden als ze niet voldoende aandacht heeft voor de groeiende ongelijkheid en situaties waarin enkele sociale basisstandaarden niet worden nagestreefd. Die sociale dimensie van globalisering gaat over de gemeenschap waarin mensen leven, over individuen, arbeid, onderwijs en gezondheidszorg.

Dit besef van broosheid kende een kristallisatie op internationaal niveau tijdens een conferentie van de Internationale Arbeidsorganisatie (IAO) in 2001. Daar werd de uitbreiding van sociale zekerheid vastgelegd als een prioritair actiepunt. Dit resulteerde in de lancering in 2003 van een campagne, met als doel een betere bescherming te bekomen voor iedereen en de systemen die hiervoor bestaan toegankelijker te maken. In september 2005 kwam bovendien een internationale alliantie voor de uitbreiding van sociale bescherming tot stand. Dit op basis van de samenwerking tussen de IAO, de Internationale Organisatie voor Sociale Zekerheid, de Internationale Vereniging van Mutualiteiten, de Internationale Coöperatieve Alliantie, de Internationale Coöperatieve en Mutualistische Verzekeringsfederaties, de Internationale Organisatie voor Gezondheidscoöperatieven en de Organisatie van vrouwen in de informele tewerkstelling, globalisering en organisatie.

Enkele uitdagingen in de zoektocht naar bescherming

Een actie die streeft naar sociale bescherming voor iedereen is geen luxe. Laten we enkele feiten op een rijtje zetten ter illustratie. Minder dan 20% van de bevolking geniet van een zekere vorm van bescherming. Maar voor een aanzienlijk deel van die mensen is dat slechts een bescherming tegen een heel beperkt aantal risico’s. Meer dan de helft van de wereldbevolking geniet vandaag van geen enkele vorm van sociale bescherming.
In Sub-Sahara Afrika en Zuid-Azië wordt geschat dat slechts 5 à 10% van de bevolking gedekt wordt door een formeel regime van sociale zekerheid. Dit geldt vooral voor de ouderdomspensioenen en in minder mate voor de toegang tot gezondheidszorgen. Bovendien is er een tendens vast te stellen tot inkrimping van deze systemen. In Latijns-Amerika varieert de dekking van 10% tot 80%, naargelang het land. Ook daar is er een neiging tot stagnatie. In Zuid-Oost- en Oost-Azië gaat het van 10% in een land zoals Cambodja tot 100% voor wat betreft de ziekteverzekering in Korea. Voor de Europese landen in transitie situeert de dekking zich tussen de 50% en de 80%. In de rijkste industrielanden ligt de dekkingsgraad rondom de 100%, maar worden er groeiende sociale lacunes vastgesteld.

De meeste van de formele systemen zijn enkel van toepassing voor ambtenaren en werknemers in de formele sector. Als er al commerciële verzekeringsmaatschappijen aanwezig zijn in een land, richten ze zich vrijwel alleen tot de welgestelden. Grote groepen mensen vallen dus uit de boot. De grootste slachtoffers hiervan zijn vrouwen, kinderen, arbeiders in de informele economie, landarbeiders, migranten en andere kwetsbare groepen. Het is paradoxaal vast te stellen dat er het minst bescherming is voor de mensen die het meest met onzekerheden worden geconfronteerd; zoals onvoldoende of onzekere inkomens, armoede, werkloosheid, het niet respecteren van fundamentele rechten, kinderarbeid en verhoogde gezondheidsrisico’s.
De zwakke sociale dekking in ontwikkelingslanden is zeker geen nieuw probleem. Vooral niet in de landen waar een groot deel van de bevolking werkzaam is in de landbouwsector. Wat wel nieuw is, zijn een aantal uitdagingen die gepaard gaan met het zoeken naar oplossingen voor die lage dekkingsgraad.

Eén van de grootste uitdagingen voor de toekomst is omgaan met de enorme groei van de mensen die werkzaam zijn in de informele sector. Meer dan de helft van de burgers in ontwikkelingslanden werkt ‘informeel’. Vaak is dit voor eigen rekening, als schoenpoetser of straatverkoper. Maar vaak ook voor een baas in een klein atelier of bedrijf, als transporteur of kledingarbeider; of als thuiswerker, bijvoorbeeld als huispersoneel. Aangezien de informaliteit een geheel aan sectoren beslaat en alle categorieën van arbeiders omvat, spreekt men tegenwoordig zelfs van een informele economie.
In tegenstelling tot wat dikwijls werd geopperd in de jaren 1960 en 1970 is de informele economie geen fenomeen van voorbijgaande aard. Veelal werd er van uit gegaan dat de informele arbeid zou afbrokkelen, en uiteindelijk zou verdwijnen door de groei van de formele economie. Maar de realiteit heeft dit argument ondertussen ontkracht. In veel landen is een economische groei gepaard gegaan met een explosieve groei van de informele economie. In Afrika bijvoorbeeld bevinden 90% van de in de laatste 10 jaar nieuw ontstane jobs zich in de informaliteit. In Latijns-Amerika is dat 60%, waarvan 90% in de dienstensector. In Azië groeit de informele economie gelijk met de economische groei, met als enige uitzonderingen Japan, Korea, Singapore en Hong Kong. Men zou zelfs kunnen argumenteren dat ook in de ontwikkelde landen de informele sector aan belang wint. Arbeid door illegalen, zwartwerk, precaire contracten aller aard, kunnen als symptomen daarvan worden beschouwd. Het is duidelijk dat zelfs in West-Europa de sociale bescherming van die bevolkingsgroepen ontoereikend of zelfs onbestaand is.
Deze mensen genieten doorgaans niet van sociale zekerheid. De formele sociale zekerheidssystemen zijn immers meestal gebaseerd op de actieve bevolking, die zowel een ‘formele’ job als een stabiel inkomen hebben. In de landen waar er wel een verplichte opname in de sociale zekerheid is voorzien, zien we dat de dekking dikwijls zwak blijft. De reden hiervoor zal verder in het artikel aan bod komen.
Het merendeel van de formele sociale zekerheidsregimes is gebaseerd op de idee van de man als gezinshoofd. Zo is het bijvoorbeeld een feit dat voor wat pensioenen betreft er dikwijls prestaties bestaan voor de weduwe, maar niet voor de weduwenaar. In veel landen is het ook zo dat vrouwen die formele arbeid verrichten, eens ze getrouwd zijn, niet meer de verplichting hebben zich te affiliëren aangezien ze worden gedekt door hun echtgenoot. Bovendien zijn specifieke programma’s, die in het leven geroepen zijn om bepaalde doelgroepen te beschermen, zelden gericht naar mensen die thuis of deeltijds werken, en naar huishoud(st)ers. Net in deze jobs zijn de vrouwen sterk vertegenwoordigd.
Onderzoek wijst ook uit dat vrouwen over het algemeen langer in de informaliteit blijven werken. Voor mannen is de drempel naar formele arbeid minder groot. Verhoudingsgewijs zijn vrouwen meer werkzaam in de informele economie, waardoor ze dus vaker geconfronteerd worden met de negatieve gevolgen van een gebrek aan bescherming.
Naast de toenemende informaliteit van de arbeid is ook de vergrijzing een niet te negeren fenomeen. Vooruitgang in de medische zorg en in de reproductieve gezondheid hebben ervoor gezorgd dat mensen langer leven. De vergrijzing bevindt zich in ontwikkelingslanden in een minder vergevorderd stadium. De gevolgen ervan zullen echter op termijn ernstiger zijn dan deze in de geïndustrialiseerde landen, net omdat de sociale zekerheid en infrastructuur in deze landen niet goed uitgebouwd zijn. De uitdaging is dus om sociale beschermingsmechanismen te vinden die flexibel en kosteneffectief zijn, en die het meest inspelen op de actieve mogelijkheden van een verouderde bevolking. Hierbij is het feit dat vrouwen gemiddeld langer leven dan mannen een specifiek in rekening te brengen element.

Ook hiv/aids legt in veel, hoofdzakelijk Afrikaanse, landen een zware hypotheek op de bestaande sociale beschermingsmechanismen. De traditionele beschermingsmechanismen, gebaseerd op familie en gemeenschapsbanden worden veelal uitgehold doordat een aanzienlijk aantal betrokken personen door de ziekte zijn geveld en bijgevolg niet meer kunnen bijdragen.

Al deze fenomenen samen creëren in veel landen een sociale onzekerheid die riskeert te exploderen, en een politieke en sociale instabiliteit tot stand te brengen. De uitbreiding van de sociale bescherming naar bevolkingsgroepen die vandaag uit de boot vallen of onvoldoende beschermd worden, vormt een immense uitdaging. Dit geldt bovendien niet enkel voor de betrokken landen, maar voor de ganse internationale gemeenschap.

Een goede gezondheid?

De focus van dit artikel ligt op de toegang tot gezondheidszorg en de nood aan een adequate bescherming tegen de risico´s die een gebrek eraan met zich meebrengen.
Toegang tot gezondheid is, net zoals toegang tot sociale bescherming, een mensenrecht. Beide zijn instrumenten en noodzakelijke voorwaarden voor armoedebestrijding, economische groei en ontwikkeling. Iedereen, ongeacht afkomst, stand en financiële situatie heeft recht op medische kwaliteitsverzorging. Een algemene toegankelijkheid van kwaliteitsgeneeskunde is het belangrijkste strijdpunt van de socialistische mutualiteiten in België. Maar die strijd wordt ook over de grenzen heen gevoerd in samenwerking met het FOS, de ngo voor ontwikkelingssamenwerking in de socialistische beweging.
Ook in de slottekst van het verdrag dat na de Alma-Ata-conferentie in 1978 werd ondertekend door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), UNICEF en 134 landen, stond ‘gezondheid voor iedereen in 2000’ als doelstelling geformuleerd. In dat verdrag werd basisgezondheidszorg bestempeld als de meest effectieve manier om dat doel te bereiken. De principes die in dit verdrag werden geformuleerd, werden in 2000 (het jaar waarin ‘health for all’ verwezenlijkt had moeten zijn) herbevestigd in het ‘people´s charter for health’.
Het belang om gezondheid aan te pakken, wordt ook gereflecteerd in de Millenniumdoelstellingen (september 2000). Drie van de doelstellingen verwijzen expliciet naar gezondheidsindicatoren, met name het terugdringen van de kindersterfte (MDG 4), het verbeteren van de reproductieve gezondheid (MDG 5) en de strijd tegen hiv/aids, malaria en andere ziekten. En ook de andere doelstellingen zijn belangrijk voor de gezondheid: basisonderwijs voor iedereen, gelijkberechtiging van mannen en vrouwen en het verzekeren van een duurzaam milieu.
De doelstelling van o.a. de Alma-Ata-tekst werd niet gehaald, vooral door een algemene terugtrekking van de overheid in de sector van de gezondheidszorgen. Sinds de jaren 1970 bouwden veel ontwikkelingslanden een enorme staatsschuld op. De last van die torenhoge leningen woog loodzwaar op de overheidsbudgetten. Daarom - en omwille van de vele geldverslindende oorlogen en andere rampen - snoeiden nogal wat overheden stevig in de sociale uitgaven. Nationale gezondheidssystemen werden stelselmatig afgebouwd, vaak onder druk van de internationale instellingen zoals het IMF en de WB. Medische posten en ziekenhuizen bleven verstoken van verzorgingsmateriaal en medicamenten. Ze geraakten compleet ondermand. Artsen en paramedici die overbleven, werden onderbetaald of kregen hun loon met grote vertraging. Zo werd de armere bevolking geconfronteerd met gebrekkige overheidsdiensten, ‘zwarte’ nevencircuits en te dure privéklinieken.

Ook de gezondheidsdoelstellingen doen het niet zo goed. Elk jaar eindigt voor meer dan 500.000 vrouwen een zwangerschap of een bevalling nog steeds met de dood. De kindersterfte is verminderd, van gemiddeld 105 kinderen (voor ze de leeftijd van 5 jaar bereiken) per 1000 in 1990 tot gemiddeld 88 per 1000 in 2003. Maar die vermindering is sinds de jaren 1990 vertraagd, waardoor het streefdoel slechts in 2045 zal gehaald worden i.p.v. 2015. Sinds 1990 verdrievoudigde het aantal gevallen van hiv/aids. En ook malaria maakt elk jaar nog 1 miljoen doden.
Het zijn voornamelijk de armen bij wie de risico’s op ernstige ziektes of een vroege dood als gevolg van een ziekte aanzienlijk hoger zijn. Arme mensen worden meer blootgesteld aan gezondheidsrisico’s en grote pandemieën, zoals hiv-aids, tuberculose en paludisme. Logisch, gezien zij veelal worden geconfronteerd met slechte leef- en werkomstandigheden. Het terugdringen van de armoede, de eerste Millenniumdoelstelling, gaat dus hand in hand met de strijd voor een goede gezondheid.
Wereldwijd zijn er 1,3 miljard mensen die geen toegang hebben tot effectieve en betaalbare gezondheidszorg. Omdat ze het zich niet kunnen permitteren of omdat de overheid hen de noodzakelijke bescherming niet kan bieden. Dit wordt nog eens versterkt door het feit dat meer dan de helft van de bevolking op geen enkele manier gedekt wordt door enige vorm van sociale zekerheid. Ook hier zijn het net de armsten die dikwijls geen beroep kunnen doen op een ziekteverzekering. Terwijl in de rijke landen gemiddeld slechts een kwart van de uitgaven voor gezondheidszorg door de patiënt zelf wordt betaald, is dat in de lage inkomenslanden bijna 44%. Wie het meeste van de kosten zelf moet betalen, is ook het minst in staat te herstellen van de financiële gevolgen en het inkomensverlies dat ermee gepaard gaat. Om te kunnen omgaan met ziektegerelateerde uitgaven moeten mensen dikwijls besparen op noodzakelijke uitgaven zoals voedsel of kledij, of worden kinderen van school gehaald. Elk jaar zijn er meer dan 150 miljoen individuen in 44 miljoen huishoudens die financiële catastrofes moeten trotseren als een direct gevolg van het betalen voor gezondheidszorg. Ongeveer 25 miljoen huishoudens, of meer dan 100 miljoen individuen, komen in de armoede terecht omdat ze voor gezondheidsdiensten moeten betalen.
Het standpunt dat iedereen recht moet hebben op kwaliteitsverzorging vereist in de eerste plaats een actieve overheid. Het recht op kwaliteitsverzorging wordt het best gegarandeerd door een algemene verplichte solidaire verzekering. Daarin draagt iedereen bij in functie van zijn financiële draagkracht. Daaruit put iedereen in functie van zijn behoefte aan zorg. Zo’n verzekering kan er enkel komen indien ze wordt opgelegd door de overheid. Alleen een sterke staat kan ervoor zorgen dat alle jonge, rijke en gezonde burgers meebetalen voor de zorg van hun oude, arme en zieke medeburgers. Privé-verzekeringsmaatschappijen daarentegen zijn enkel geïnteresseerd in kapitaalkrachtige groepen die premies betalen in functie van hun gezondheidsrisico’s. Vallen uit de boot: diegenen die hiervoor niet de middelen hebben en diegenen die door de verzekeraar te riskant, te oud of te ziek worden bevonden.
Op het vlak van gezondheidszorg is een universele bescherming het ultieme doel. Maar dit streefdoel gaat gepaard met politieke, financiële, technische en institutionele uitdagingen. Dit vormt een proces van lange adem. Los van de vraag hoe die universele bescherming het best wordt ingevuld, zijn dit uitdagingen die nood hebben aan voldoende politieke wil en geïntegreerde, nationale gezondheidsstrategieën. Bovendien is er een mobilisatie nodig van alle betrokken actoren; zoals internationale organisaties, overheden, sociale zekerheidsinstellingen, private ondernemingen, werknemersorganisaties uit de formele en informele economie, lokale autoriteiten, de civiele gemeenschap, mutualistische en coöperatieve bewegingen, actoren uit de sociale economie, gezondheidssystemen, enz.

Uitbreiding van de sociale bescherming: droom of werkelijkheid?

Dé sociale zekerheid bestaat niet. Er bestaan daarentegen een veelheid aan verschillen inzake de inhoud van bescherming, inzake de bevolkingsgroepen die beschermd worden en inzake de rol die de verschillende actoren opnemen in het garanderen van die bescherming.
We kunnen in de ‘klassieke’ sociale zekerheid echter een aantal basisinstrumenten onderscheiden waarmee sociale bescherming kan georganiseerd worden, en die mogelijkheden aanreiken om meer en/of betere bescherming te garanderen.
Het zijn mechanismen die vandaag in de meeste landen in werking zijn. Alvast in theorie. In de praktijk vertonen ze dikwijls grote lacunes omdat ze niet aangepast zijn aan de huidige arbeidsmarkten en te weinig slagkracht bezitten om flexibel te zijn. Het is dus heel belangrijk duidelijk te definiëren welke die lacunes zijn, en hoe die een effectieve bescherming kunnen promoten (of al dan niet in de weg staan). Een eventuele uitbreiding kan plaatsvinden via het onderwerp van bescherming. Dit kan bijv. door een groter aantal risico´s op te nemen in een bestaand systeem, via de personen op wie de bescherming van toepassing is, door arbeiders uit een bepaalde informele sector op te nemen, en via het territorium waar ze van kracht is, door bijv. ook bescherming te bieden op het platteland.

Een eerste instrument zijn de sociale verzekeringen die, in ruil voor het betalen van een bepaalde premie, een specifieke vorm van bescherming bieden. Bij de invoering van een dergelijke sociale verzekering is het meestal de bedoeling om ze na verloop van tijd uit te breiden naar groepen die nog geen bescherming genieten. In de praktijk loopt het echter vaak mis, wegens een gebrek aan administratieve infrastructuur en te hoge bijdragen. Zo is het niet evident om van een bepaalde groep arbeiders in de informele sector de bijdragen te innen. Dit veronderstelt immers een degelijke registratie van die arbeiders en de aanwezigheid van efficiënte inningsmechanismen. Dikwijls hebben deze mensen bijv. geen werkgever die het bedrag van hun loon kan afhouden of hebben ze geen tijd om hun bijdrage individueel te gaan betalen. Er is een overheid nodig die over ijzersterke administratieve structuren beschikt om dergelijke systemen te implementeren. Een ander veel voorkomende reden tot mislukking is de afwezigheid van kwalitatieve gezondheidsdiensten. In veel landen is bijv. het aanbod van gezondheidsdiensten op het platteland onbestaand of ontoereikend. In dergelijke gevallen kan een overheid bezwaarlijk aan haar burgers vragen om een bijdrage te betalen.
Een ander instrument zijn de universele systemen. Zij bieden de mogelijkheid om volledige bevolkingsgroepen sociale bescherming te bieden, zonder hiervoor een specifieke bijdrage te vragen. Ze worden gefinancierd door de algemene inkomsten van een staat. Daardoor liggen de beheerskosten en de administratieve lasten aanzienlijk lager. Maar terzelfdertijd vereist een dergelijke financiering fiscale manoeuvreerruimte en een overheid die prioriteit geeft aan de gezondheid van haar burgers.
De sociale bijstandsprogramma’s vormen het derde en laatste instrument van de klassieke sociale zekerheid. Dit zijn de programma’s die in de meeste geïndustrialiseerde landen bestaan om de mensen die uit de boot vallen van de andere in werking zijnde sociale beschermingsmechanismen, toch een minimum aan bescherming te bieden. Als er al een dergelijk systeem bestaat in ontwikkelingslanden dan beperkt het zich meestal tot welbepaalde categorieën, zoals bejaarden of kinderen. Deze vereisen voldoende inkomsten van de staat, maar ook voldoende politieke wil om prioriteit te geven aan groepen in de samenleving die veelal weinig of geen politiek gewicht hebben.

Bij om het even welk systeem dat van toepassing is, is het belangrijk dat civiele organisaties zoals vakbonden, ngo´s, patiëntenraden en vrouwenorganisaties, lokaal en nationaal bij het gezondheidsbeleid worden betrokken. Zij kunnen optreden als spreekbuis en belangenverdediger van hun leden bij de overheid en als tegenwicht voor de ´lobby´ van gezondheidswerkers. Een concreet voorbeeld hiervan vormt de steun van het FOS aan enkele coöperatieven van koffieboer(inn)en in Peru, opdat die de belangen van zijn leden op het vlak van toegang tot kwalitatieve gezondheidszorg op een effectievere en efficiëntere wijze zou kunnen verdedigen.
Aan de andere kant kunnen dergelijke organisaties de overheid ondersteunen bij projecten rond gezondheidspromotie of bij de verdediging van een rationeel, medisch en sociaal verantwoord gezondheidsbeleid. Tevens kunnen ze mensen informeren en sensibiliseren aangaande hun rechten op het vlak van gezondheid. In Bolivia bijvoorbeeld organiseert het FOS, samen met haar lokale partners (voornamelijk vakbondsfederaties), cursussen over de bestaande wetten en het staatsbeleid m.b.t. de gezondheidszorg.
Ook vrouwenorganisaties zijn belangrijk in alles wat met reproductieve gezondheidszorg te maken heeft. Women on Farm, een Zuid-Afrikaanse ngo, organiseert voor haar leden vormingen over o.a. reproductieve gezondheidszorg. Het verdedigt op lokaal, provinciaal en nationaal niveau het recht op gezondheidszorg voor haar leden.

Nood aan alternatieve sociale bescherming

Het is vanzelfsprekend aan elk land om zijn eigen strategie uit te werken in functie van haar economische en institutionele capaciteiten, ontwikkeling en historische en culturele context. Maar in alle gevallen is het belangrijk dat er op lange termijn wordt gestreefd naar nationale systemen die alle bevolkingsgroepen, inclusief de allerzwaksten in de maatschappij, integreren. Zoals we hebben gezien is dit op korte en middellange termijn in een groot aantal landen niet realistisch.
Daarom is het zo belangrijk om in de eerste plaats het accent te leggen op innovatie, alsook op partnerschappen tussen alle betrokken actoren die op zoek gaan naar concrete stappen in het bieden van sociale bescherming. Naast de formele mechanismen (en in de gevallen waar de overheid helemaal tekort schiet) is er nood aan nieuwe complementaire mechanismen, aangepast aan de diverse contexten.
In veel landen zien we dat dergelijke mechanismen er komen op initiatief van de uitgesloten bevolkingsgroepen zelf, op initiatief van de verschillende actoren uit de civiele gemeenschap of uit de sociale economie, zoals mutualiteiten, microverzekeringen, vakbonden, coöperatieven, verenigingen en groeperingen.
In eerste instantie trachten dergelijke initiatieven de toegang te organiseren tot een welbepaald pakket van kwalitatieve en betaalbare gezondheidsdiensten, in functie van de economische realiteit van een land en van de betrokken bevolkingsgroepen. Zo biedt de Mutua del Campo, een plattelandsmutualiteit van de landarbeidersvakbond in Nicaragua, op solidaire wijze een basispakket van primaire gezondheidszorgen aan haar leden en hun begunstigden aan. Tegen een beperkte economische bijdrage krijgen ze toegang tot een eerstelijnsgezondheidszorg, basismedicijnen, preventieve activiteiten (vaccinaties, gezondheidsopvoeding, enz), regelmatige gespecialiseerde medische behandeling en een snelle doorverwijzing naar de tweedelijnsgezondheidszorg indien nodig. Aangezien dit pakket en de bijdrage door de leden zelf wordt bepaald, sluiten deze nauw aan bij de reële behoeftes en reële mogelijkheden tot bijdrage.

Dergelijke systemen worden traditioneel op autonome wijze op lokaal niveau beheerd, en worden soms geïntegreerd in grotere structuren (bijv. federaties) die bijdragen tot efficiënt en leefbaar beheer van de lokale systemen. Een dergelijke geïntegreerde werking laat deze systemen toe zich te positioneren in onderhandelingen t.a.v. de overheid of t.a.v. de gezondheidsdiensten inzake een kwalitatief beter en meer betaalbaar aanbod van de gezondheidsdiensten.
Om te voorkomen dat een dergelijk autonoom mechanisme een parallel circuit van gezondheidsdiensten creëert, en op die manier riskeert de overheid te onttrekken aan haar verantwoordelijkheid, vormt beleidsbeïnvloeding een belangrijk element. De Mutua Del Campo slaagde erin een mutualiteitswet op te stellen en als wetsvoorstel in te dienen bij het parlement. Indien deze wet wordt goedgekeurd, ontstaat er een uitstekende wettelijke basis voor creatieve, alternatieve basisgezondheidsmodellen. Bovendien worden die dan erkend en ondersteund.
Er bestaat een veelheid aan mogelijkheden van alternatieve complementaire modellen van bescherming. Het voorbeeld van de Mutua del Campo toont echter goed aan hoe een initieel kleinschalig initiatief potentieel heeft om uit te groeien tot een onderdeel van de formele sociale bescherming in een land. Zolang de steun of wettelijke omkadering van de staat er niet is, is het duidelijk dat dergelijke systemen slechts een heel beperkte vorm van bescherming kunnen bieden. Hun ontwikkeling wordt daarom het best gezien als een intermediaire stap naar een uitgebreidere bescherming. En niet als een finaliteit op zich.

Conclusie

Uit het bovenstaande is duidelijk geworden dat sociale bescherming in het algemeen, en gezondheidszorg in het bijzonder, essentiële componenten zijn van ‘waardig werk’.
We hebben beklemtoond dat de realisaties doorgaans ontoereikend zijn daar waar de noodzaak onomstootbaar vaststaat. Niet alleen zijn er grote verschillen tussen, en binnen, de verschillende continenten, de betrokkenheid van de diverse actoren, alsook de kwaliteit van de initiatieven is zeer divers. We hebben ook de aandacht gevestigd op een paradox: bij het opstarten en het uitbouwen van sociale bescherming blijkt vaak eerst de aandacht te gaan naar die groepen die niet de hoogste risicogroepen zijn. Wat dan meebrengt dat diegenen die meerdere risico’s combineren, vaak door de mazen van de sociale bescherming glippen.
Wie ijvert voor waardig werk doet dit ook voor een waardige sociale bescherming. De toegang tot een kwalitatieve en betaalbare gezondheidszorg neemt hierbij een belangrijke plaats in. Deze bescherming kan er komen in diverse vormen. Enerzijds in de vorm van de formele sociale zekerheidsmechanismen, anderzijds in de vorm van een alternatieve organisatie van bescherming. Zowel de civiele gemeenschap in de betrokken landen als de internationale gemeenschap hebben in dit proces een belangrijke rol te spelen; door het sluiten van partnerschappen, het zoeken naar sociale dialoog en het ondersteunen van lokale initiatieven.
De toegang tot gezondheid en tot sociale bescherming zijn basisrechten voor iedereen. De verplichting van de overheid om de invulling van deze rechten te garanderen, moet dan ook het vertrekpunt zijn in elk debat dat hier rond wordt gevoerd.

Eva Verwilst
Stafmedewerker ‘internationale betrekkingen’, socialistische mutualiteit

sociale bescherming - waardig werk - FOS

Samenleving & Politiek, Jaargang 14, 2007, nr. 4 (april), pagina 46 tot 55