Log in

De Amerikaanse presidentsverkiezingen: kiezen om te verzekeren

Samenleving & Politiek, Jaargang 15, 2008, nr. 4 (april), pagina 27 tot 34

De Amerikaanse presidentsverkiezingen van 4 november 2008 vinden plaats in een context van toenemende economische onzekerheid. De hypotheekcrisis die in 2007 van de grond kwam en die de financiële sector - in de VS en ver daarbuiten - in haar greep houdt, speelt daarin een belangrijke rol. Daarnaast worden de VS steeds meer geconfronteerd met een probleem waaraan ook een deel van de Amerikaanse middenklasse ten prooi valt: de groei van het aantal mensen dat niet over een gezondheidsverzekering beschikt en het risico op verarming dat daarvan uitgaat.

Mede geholpen door het afnemende electorale belang van de aanslepende oorlog in Irak is gezondheid mee bovenaan de electorale agenda terecht gekomen, dit naast de economische recessie. Een valabele vraag is derhalve wat de verschillende presidentskandidaten aan deze zaak willen doen, of althans wat ze in het licht daarvan de kiezers willen beloven. Dit artikel probeert een antwoord op deze vraag te geven. Daarbij wordt in eerste orde een korte schets van het probleem gegeven. Daarna wordt ingegaan op de betrokken voorstellen en op de belangrijkste verschillen daarin. Gezien de strijd om de Democratische nominatie nog volop aan de gang is maar de Republikeinse kandidaat reeds bekend is, wordt daarbij gekeken naar de verkiezingsprogramma’s van Hillary Clinton, Barack Obama en John McCain.

Het cijfer is relatief bekend. Vandaag beschikken meer dan 47 miljoen Amerikanen niet over een gezondheidsverzekering. Bij de vorige presidentsverkiezingen waren dat er 44 miljoen. Een deel van die toename is toe te schrijven aan het afnemende aantal werknemers dat via de werkgever een gezondheidsverzekering aangeboden krijgt. Momenteel is dat nog voor 59% (of 177 miljoen werknemers) van hen het geval en dat aandeel daalt gestaag. Toenemende internationale concurrentie zit hier voor een deel tussen, dit gecombineerd met de stijgende kostprijs van de verzekering (met gemiddeld 7,7%/jaar sinds 1999, wat meer dan het dubbele is dan de jaarlijkse inflatie) die ten dele - maar niet volledig - veroorzaakt wordt door de stijgende winstmarges van de verzekeringsmaatschappijen. Bijgevolg daalt het aantal verzekerde werknemers het snelst in die traditionele industriële sectoren die het sterkst met internationale concurrentie op basis van arbeidskost te maken hebben zoals textiel en kledij, staal en de automobielsector. Tegelijkertijd gaat de groeiende tewerkstelling in de dienstensector ten dele gepaard met een toename van het aantal (laagbetaalde) banen zonder bijkomende extralegale voordelen, waaronder gezondheidsverzekering. Gezondheidsverzekering vormt in de VS inderdaad een extralegaal voordeel. Er rust geen wettelijke verplichting op werkgevers om een dergelijke verzekering aan te bieden, tenminste toch niet in de meeste staten. In de gevallen waarin de verzekering wordt voorzien, neemt de werknemer toch nog een deel van de kosten op zich. Voor een gezinsverzekering kan dat tot een vierde van de kost van de premie gaan.

Werknemers die geen verzekering als extralegaal voordeel ontvangen, staan voor de keuze. Ofwel schaffen ze zichzelf een dergelijke verzekering aan ofwel nemen ze het risico om onverzekerd te blijven. De hoge kostprijs van dergelijke verzekeringen zorgt er overigens sowieso voor dat het bij velen niet om een echte keuze gaat. Maar bij de groep die het wél financieel aankan, blijkt dat vooral jongeren geen dergelijke verzekering afsluiten. Dit doen ze vanuit de redenering dat de gezondheidsrisico’s voor hen vooralsnog beperkt zijn en dat het afsluiten van een verzekering voor hen een grote kost met zich mee zou brengen zonder dat ze er meteen de baten van zouden ondervinden. Dit alles heeft een opwaarts effect op de prijzen tot gevolg. Naarmate het aantal mensen met lagere gezondheidsrisico’s uit het systeem blijven, groeit de kostprijs van de verzekering omdat deze voor een groot deel moet terugvallen op personen die grotere risico’s vertegenwoordigen en er daarom ook een veelvuldig beroep op moeten doen. Naarmate de leeftijd van deze personen stijgt, stijgt ook de gemiddelde kostprijs van de medische behandelingen die ze ondergaan en de kost van de medicijnen die ze gebruiken. De niet-verzekerden doen daarbij laattijdig een beroep op medische zorg en dit veelal via de urgentiegeneeskunde. Ook laten deze meer onbetaalde rekeningen achter die op hun beurt worden afgewenteld op de prijs die de verzekerden betalen. Opnieuw drijft dit de kost van de gezondheidsverzekering op en dus van de premies. Steeds meer werkgevers en ongedekte werknemers haken daardoor af. Kortom, het Amerikaanse gezondheidssysteem is in een vicieuze cirkel terechtgekomen. Klap op de vuurpeil is het gedrag van de verzekeringsmaatschappijen zelf. Om hun winstmarges gaaf te houden, proberen zij de dekkingsgraad van hun verzekeringssystemen te begrenzen. Dit wil zeggen dat het aanbod gedekte zorgen en medicijnen beperkt wordt, dat voor alles wat daarbuiten valt een expliciete goedkeuring vanwege de verzekeraar vereist is en dat er tevens voor ruim 55% van de verzekerden een absolute bovengrens wordt toegepast. Deze grens is een lifetime ceiling die in de gevallen waarin ze wordt toegepast, varieert van 1 tot 2 miljoen dollar per persoon. Chronisch zieke patiënten bereiken deze grens al vrij snel en worden daardoor al vroeg in hun leven met fenomenale financiële schulden geconfronteerd.

Door deze dynamiek die in eerste instantie tot steeds duurdere verzekeringen leidt, die in tweede instantie de dekking van deze verzekering doet afnemen, die in derde instantie de kost van de gezondheidszorg voortdurend doet stijgen en die in vierde instantie gepaard gaat met een afname van het aantal werkgevers dat nog verzekeringen als extralegaal voordeel aanbiedt, is gezondheidszorg niet alleen een probleem van de laagste inkomensgroepen, maar is het in toenemende mate ook een probleem van de Amerikaanse middenklasse geworden. En presidentsverkiezingen draaien in eerste instantie rond die middenklasse omdat deze veelal de beslissende groep herbergt die het eindresultaat - wie de nieuwe president wordt - zal bepalen. De verkiezingsprogramma’s van de verschillende kandidaten gaan dan ook in meer of mindere mate op de verschillende aspecten van de gezondheidszorg in. De meest centrale vragen daarin luiden als volgt:
- Moet elke Amerikaan verplicht worden een gezondheidsverzekering af te sluiten?
- Moeten de laagste inkomensgroepen daarbij via overheidssubsidies geholpen worden?
- Moeten de werkgevers financieel gestraft worden indien ze hun werknemers geen gezondheidsverzekering aanbieden?
- Moeten maatregelen genomen worden die de stijgende kost van de gezondheidszorg kunnen indijken?

Hillary Clinton en het individuele mandaat

Het zal niemand verbazen dat de antwoorden op deze vragen aan Republikeinse zijde enigszins verschillen van deze van de Democraten. Toch zijn er ook enkele verschillen tussen die Democraten zelf vast te stellen. Ze zijn niet talrijk maar raken wel een kernelement in de verzekeringsproblematiek: de individuele verplichting om verzekerd te zijn. Die verplichting - het individuele mandaat - vormt de kern van Clintons aanpak. De redenering is daarbij eenvoudig: de kost van de gezondheidsverzekering kan alleen maar getemperd worden wanneer meer gezonde mensen zich solidair zouden tonen met hun zieke medemens, dus indien meer mensen gedurende het meer gezonde deel van hun leven zouden participeren aan de gezondheidsverzekering. Met dit element - dat zelfs het uitgangspunt van Clintons voorstel vormt - focust ze op het feit dat ruim 21% van de 47 miljoen Amerikaanse niet-verzekerden er zelf voor kiest onverzekerd te blijven omdat hun werkgever hen geen dergelijke verzekering aanbiedt enerzijds en omdat ze er te weinig direct voordeel voor henzelf in zien anderzijds, en dat terwijl ze het financieel wel aankunnen. Door iedereen te verplichten zich te verzekeren (en de financieel zwakkeren daarbij te steunen) worden de lasten over meerdere schouders verdeeld. Voor ieder individu worden ze daardoor kleiner, zelfs indien de kost van de gezondheidszorg verder stijgt. De pijn van de verzekeringsplicht wordt er kleiner door, terwijl de kans op onbetaalde ziekenhuisrekeningen daalt. Daarmee zou ook de afwenteling van de kost van dergelijke rekeningen op de verzekerden afnemen.
Eveneens zou er een gunstig effect zijn op de dekkingsgraad van de verzekering. Doordat het financiële draagvlak van de gezondheidsverzekering breder zou worden - gezien meer gezonde mensen zouden bijdragen - zouden de verzekeringsmaatschappijen gemakkelijker het pakket verzekerde zorgen en medicijnen kunnen uitbreiden. En indien ze dat niet zouden willen doen, zouden ze daartoe gemakkelijker onder druk kunnen worden gezet.

Het heikele punt in Clintons voorstel is evenwel dat ze zich neer lijkt te leggen bij de bestaande praktijk waarin werkgevers een gezondheidsverzekering als extralegaal voordeel intrekken. Ze stelt immers een individueel mandaat en geen echte werkgeversverplichting voor. Toch worden werkgevers gesanctioneerd indien ze niet in een verzekering voor hun werknemers voorzien. De betrokken sanctie betreft een extra belasting waarvan de opbrengst in een fonds wordt gestort dat de overheid moet toelaten om minder kapitaalkrachtige individuen te steunen bij de betaling van hun gezondheidsverzekeringspremies. Die steun zou worden geactiveerd in de gevallen waarin de jaarlijkse kost voor de gezondheidsverzekering de grens van 10% van het gezinsinkomen zou overschrijden. Maar desondanks laat het bedrijven toe om tegen een sanctie geen verzekering aan te bieden. De vrees dat internationale concurrentieargumenten bedrijven er anders toe zouden aanzetten hun werkplaatsen uit de VS terug te trekken, speelt hier als belangrijkste factor mee.

Belangrijk in het voorstel van Clinton is eveneens de nadruk die gelegd wordt op de vrije keuze. Dit is een element dat in de VS - en dan vooral bij de Amerikaanse middenklasse - bijzonder gevoelig ligt. Het principe van de vrije keuze houdt in dat ondanks de verplichting om zich individueel te verzekeren, de Amerikanen zelf zouden kunnen blijven kiezen bij welke verzekeringsmaatschappij ze dat zouden doen. Dit betekent dat de privé-verzekeringsbedrijven de centrale spelers in de gezondheidsverzekering blijven en dat haar voorstel niet inhoudt dat deze vervangen zouden worden door één grote (of een reeks grote) overheidsverzekeringen. Wel wordt aan privé-verzekeringsbedrijven een verbod opgelegd om dure patiënten te weigeren, dit weliswaar gekoppeld aan een overheidssubsidie om hen daarbij financieel te ondersteunen. Ook heeft Clinton (net zoals Obama overigens) aangegeven gewonnen te zijn voor de idee van een begrenzing van het aandeel van de geïnde premies die een verzekeraar aan administratieve kosten en winst mag besteden, zij het dat ze zich hier zeer voorzichtig over uitlaat. De gezondheidszorg wordt dus niet genationaliseerd. Het huidige systeem - met zijn combinatie van privé-gezondheidsverzekeraars en enkele grote overheidsprogramma’s (zoals Medicare, het programma voor gepensioneerden en mindervaliden, Tri-Care, het programma voor militairen, CHAMPVA, het programma voor oorlogsveteranen, FEHBP, het programma voor federaal overheidspersoneel,
S-CHIP, het programma voor kinderen uit lage inkomensgezinnen en Medicaid, het programma voor personen die in aanmerking komen voor armoedeprogramma’s) - zou dus blijven bestaan.

Barack Obama, het werkgeversmandaat en het individuele kindmandaat

Net zoals bij Clintons voorstellen, voorzien deze van Obama eveneens in een sanctie voor werkgevers die niet in een gezondheidsverzekering voor hun werknemers voorzien. Anders dan bij Clinton evenwel, voorziet Obama niet in een ‘individueel mandaat’. De nadruk ligt op de werkgevers en zij die in gebreke blijven krijgen de verplichting opgelegd financieel bij te dragen tot een door de overheid voorziene nieuwe verzekering. Om de drempel tot de naleving van die verplichting te verlagen, legt Obama’s plan ook sterk de nadruk op het beheersen van de kosten van de gezondheidszorg. Dit moet de opwaartse druk op de verzekeringspremies milderen en het de werkgevers gemakkelijker maken in een verzekering voor hun werknemers te voorzien zonder dat hun internationale concurrentiekracht in het gedrang komt of zonder dat Amerikaanse banen bedreigd zouden worden. Met het oog daarop wordt eveneens voorzien dat de verzekeringsmaatschappijen gebruik zouden kunnen maken van een herverzekering die zich specifiek op grote risico’s zou richten. Dit wil zeggen dat ze zich tegen dergelijke risico’s zouden kunnen verzekeren via een plan dat ten dele door de overheid gefinancierd zou worden. Dit zou de herverzekeringspremies relatief laag moeten houden en daarmee ook de druk op de door deze maatschappijen aangerekende verzekeringspremies. Daartegenover zou dan staan dat deze maatschappijen voortaan geen klanten meer zouden kunnen weigeren, bijvoorbeeld omdat ze een te groot financieel risico zouden vertegenwoordigen.

Zoals gesteld moeten werkgevers die zelf niet in de gezondheidsverzekering van hun werknemers voorzien een bijdrage betalen aan een nieuwe gezondheidsverzekering die door de federale overheid op poten zou worden gezet. Deze nieuwe verzekering zou openstaan voor alle Amerikanen die omwille van één of andere reden voor geen enkele van de reeds bestaande publieke programma’s in aanmerking komen en die evenmin via hun werkgever (als ze die al hebben) op gezondheidsverzekering een beroep kunnen doen. Tot deze groep behoren niet alleen heel wat werklozen maar ook zelfstandigen. Ook kleine en middelgrote ondernemingen zouden via deze verzekering in staat worden gesteld hun werknemers vooralsnog een verzekering aan te bieden. De uitkomst zou dus een lappendeken van verschillende verzekeringsystemen zijn, met naast dit nieuwe publieke programma de reeds bestaande en de hele reeks van met elkaar concurrerende private verzekeringen. Dit laatste - de concurrentie tussen de private verzekeringen - vormt overigens eveneens een belangrijk element in Obama’s plan, dit met het oog op een verdere reductie van hun verzekeringspremies.

Doorheen dit hele systeem loopt, naast de werkgeversverplichting, ook een gedeeltelijke individuele verplichting. Deze gaat niet zover als deze van Clinton omdat geen verzekeringsverplichting voor elk individu zou worden voorzien (het individuele mandaat). Wél zou aan ouders of voogden de verplichting worden opgelegd om elke minderjarige te verzekeren. Dit individuele kindmandaat zou worden verbonden aan de mogelijkheid om jongeren tot hun vijfentwintigste levensjaar blijvend te koppelen aan de verzekering van hun ouders of voogden en door een reeks maatregelen waarin lage inkomensgezinnen financieel in staat zouden worden gesteld om hun kinderen te verzekeren. De idee hierachter is dat de verzekeringskost van deze relatief gezonde bevolkingsgroep vrij laag is en dat de volledige verzekering ervan de kans verkleint dat gezinnen met kinderen die wél belangrijke gezondheidsuitgaven met zich meebrengen in de schulden zouden worden gejaagd. Kortom, tussen de ouders van gezonde en van zieke kinderen wordt een vorm van solidariteit opgelegd.

Obama’s plan wil de doelstelling dichterbij brengen waarin alle Amerikanen verzekerd zouden zijn zonder dat individueel aan elk van hen een dergelijke verzekering zou worden opgelegd. De enigen die daadwerkelijk een verplichting krijgen opgelegd zijn, zoals gesteld, de werkgevers. Om de pil voor hen te vergulden, is het beheersen van de gezondheidsuitgaven essentieel. Met het oog daarop bevat Obama’s plan een hele reeks voorstellen, gaande van meer aandacht voor preventieve geneeskunde (van kanker tot griep), een beheersing van de administratieve kosten (door een sterke informatisering), een snellere overdracht van de ene verzekering naar de andere (bijvoorbeeld bij verandering van werkgever), tot meer aandacht voor de effectiviteit en efficiëntie van de gezondheidszorg in het algemeen. Ook is hij een voorstander van de begrenzing van het deel van de geïnde premies dat een gezondheidsverzekeraar aan administratieve kosten en winst mag besteden.

John McCain en de gezondheidsspaarrekening

In vergelijking met de voorstellen van de twee overblijvende Democratische kandidaten, is het gezondheidsplan van McCain minder ingrijpend en - maar dat zal niemand echt verrassen - traditioneel Republikeins. Het legt de nadruk op de kostenbeheersing die in de gezondheidssector doorgevoerd zou moeten worden en op het bevorderen van individuele verzekeringen via de zogenaamde gezondheidsspaarrekening. De idee van een dergelijke spaarrekening - waarvan momenteel meer dan 4,5 miljoen Amerikanen gebruik maken - kwam reeds tijdens de verkiezingscampagnes van George W. Bush in 2000 en 2004 naar voor. De kern daarvan wordt gevormd door de combinatie van een minimale gezondheidsverzekering met een spaarrekening waarvan het gespaarde geld uitsluitend dient om (toekomstige) gezondheidsuitgaven te dekken. Geld dat jaarlijks op deze rekening gestort wordt, is gedeeltelijk fiscaal aftrekbaar en het gespaarde kapitaal belastingsvrij. De idee is nu dat de kost van de gezondheidsverzekering, en dus de drempel daarvoor, beperkt wordt gehouden doordat een dergelijke verzekering alleen maar grote risico’s dekt. Er wordt dus een jaarlijkse franchise toegepast waarbij de patiënt uitgaven die onder een bepaald niveau vallen - veelal minimum 1100 dollar/individu en 2200 dollar/gezin - volledig zelf draagt. Kosten die daar boven uitstijgen worden door de verzekering gedragen. Omdat een hele reeks van meer frequente, maar minder dure zorgen volledig door de patiënt gedragen worden, kan de premie die aan de verzekeringsmaatschappij betaald wordt relatief laag gehouden worden. De patiënt moet daarvoor wel een groter deel van de gezondheidsrisico’s op zich nemen. De fiscaal aftrekbare gezondheidsspaarrekening moet dit mee helpen mogelijk maken. In tijden van gezondheid bouwt de patiënt dus zelf - weliswaar met de hulp van de fiscus - de financiële reserve op die aangesproken moet worden in tijden van ziekte. De redenering hierachter is eenvoudig. Omdat de patiënt zelf een groot deel van zijn gezondheidsuitgaven moet dekken, zal hij ook meer aandacht aan de kosten van de gezondheidszorg besteden en dus op zoek gaan naar het goedkoopste aanbod of dat aanbod waarin de beste prijs-kwaliteit verhouding bereikt wordt. Ook zou hij/zij onnodige behandelingen weigeren. Dit zou een neerwaartse druk op de kost van de gezondheidszorg moeten genereren. De overheid zou hierbij een handje toesteken met kostenreducerende maatregelen. Daarnaast zouden de lagere premies die men voor de gezondheidsverzekering betaalt ervoor zorgen dat ze ook voor gezinnen met lagere inkomens betaalbaar zouden worden. Dit zou nog altijd beter zijn dan helemaal geen verzekering, zo is de redenering.

Het voorstel van McCain is daarom ook onlosmakelijk verbonden met zijn voorstel om de kosten van de gezondheidszorg te reduceren. In eerste instantie zou dit gebeuren door de aanmoediging van zorgen waarvan de financiële kost lager uitvalt. Thuisverzorging in plaats van ziekenhuisverzorging vormt daarvan een voorbeeld. Ook zou het aanbod van lokale gezondheidscentra - Community Health Centers - opgedreven moeten worden, een voorstel dat Bush ook reeds in 2000 en 2004 deed. Dit moet voorkomen dat een beroep op ziekenhuisverpleging zou moeten worden gedaan omdat mensen lange afstanden moeten afleggen van hun woonplaats naar de dichtstbijzijnde gezondheidsfaciliteit waar de nodige technologie aanwezig is.
In tweede instantie zou worden ingegrepen in de kostprijs van medicijnen. Wat dit betreft is McCain reeds flink van leer getrokken tegen de farmaceutische bedrijven - een element dat hem nogal sterk onderscheidde van Mitt Romney - en is hij een hevig voorstander van de mogelijkheid tot invoer van medicijnen vanuit het goedkopere Canada, al was het alleen maar om de concurrentiedruk op Amerikaanse medicijnen hoog te houden. In verband daarmee is hij eveneens een voorstander van een meer gemakkelijke beschikbaarheid van generieke medicijnen.
In derde instantie zou meer concurrentie tussen de zorgverstrekkers worden bevorderd, onder meer door de verstrekking van informatie over mogelijke behandelingsopties en hun effecten en door de verplichte invoering van meer transparantie omtrent de kostprijs van verschillende behandelingen door de verschillende zorgverstrekkers. Ook zouden maatregelen genomen worden ter bevordering van de toename van het aanbod in basisgezondheidsdiensten in supermarkten. Een dergelijk aanbod is de laatste jaren aanzienlijk toegenomen, vooral dan in antwoord op de hoge kostprijs van de reguliere gezondheidszorg.

McCains bedoeling met deze maatregelen is zeer duidelijk af te stappen van het model waarin men op de werkgever vertrouwd voor de eigen gezondheidsverzekering. Om wat dit betreft een andere weg te kunnen inslaan, voorziet zijn verkiezingsprogramma dat aan elk individu een fiscaal krediet van 2500 dollar zou worden aangeboden voor de aanschaf van een individuele gezondheidsverzekering. Het eventuele resterende bedrag zou dan op de individuele gezondheidsspaarrekening kunnen worden gestort. Voor gezinnen zou het om 5000 dollar gaan.

Een vergelijking

Een vergelijking tussen de drie programma’s levert wat de gezondheidsverzekering betreft een duidelijk resultaat op. De plannen van Obama passen het sterkst bij het traditionele model waarin de gezondheidsverzekering vooral door de werkgever voorzien wordt. Verschillende maatregelen moeten wat dit betreft de dekkingsgraad van de Amerikaanse bevolking opdrijven en dat tegen de huidige tendens van het afnemende aantal verzekerde werknemers in.
Clintons plannen gaan uit van een geleidelijke verschuiving van het werkgeversmodel naar het individuele model. In die verschuiving worden werkgevers wel gesanctioneerd indien ze niet in een gezondheidsverzekering voor hun werknemers voorzien. Voor het overige berust de verplichting tot een gezondheidsverzekering bij het individu. De overheid springt bij in de gevallen waarin de financiële barrières tot de aanschaf van een dergelijke verzekering onoverbrugbaar zijn.
McCains voorstellen stappen resoluut af van de werkgeversverzekering. De nadruk ligt op het individu, ofschoon deze - anders dan bij Clinton - niet verplicht wordt een gezondheidsverzekering aan te schaffen. Een reeks van maatregelen moet dat individu wel aanzetten tot de aanschaf van een verzekering. Zo zijn er de fiscale voordelen. Ook moeten kostenverlagende maatregelen de kostprijs van de verzekeringen zelf drukken. Klap op de vuurpijl is evenwel de bevordering van verzekeringen met een beperkte zorgendekking, een hoge franchise en een daaraan verbonden gezondheidsspaarrekening.

Of één van deze drie voorstellen de mirakeloplossing zal brengen voor het probleem van het snel groeiende aantal niet-verzekerden in de VS valt te betwijfelen. Analyses - die overigens voorwerp van controverse uitmaken - geven voorlopig aan dat Hillary Clinton nog het dichtste bij deze uitkomst komt. Haar plan zou 45 miljoen nieuwe verzekerden opleveren. Ze wordt op enige afstand gevolgd door Barack Obama waarvan een extra van 23 miljoen nieuwe verzekerden wordt verwacht. McCains plannen lijken wat dit betreft de oplossing niet dichterbij te kunnen brengen. Ze dreigen immers de illusie bij heel wat Amerikanen te creëren dat ze daadwerkelijk tegen gezondheidsrisico’s verzekerd zijn, daar waar deze verzekering pas in werking treedt wanneer een belangrijke bijdrage vanuit de eigen portefeuille geleverd is. Bovendien beschikken de laagste inkomensgroepen sowieso niet over de middelen om aan dit nog jonge maar snel groeiende systeem deel te nemen.

Wat echter ook de plannen van de drie kandidaten mogen zijn: eens ze verkozen zijn, zullen ze het via wetgeving moeten kunnen waarmaken en dat is verre van evident. Gezien de beperkte mate van partijdiscipline in het Amerikaanse Congres moeten meerderheden geconstrueerd worden om dergelijke wetgeving aanvaard te krijgen. Onvermijdelijk zullen daarbij compromissen gesloten moeten worden. Bovendien zal dit alles moeten gebeuren tegen een achtergrond waarin een fenomenale argwaan bestaat tegen genationaliseerde verzekerings- of gezondheidssystemen of tegen systemen die daar nog maar de schijn van hebben. Hillary Clintons pogingen in 1993 om tot een algemene gezondheidsverzekering te komen1 (door haar tegenstanders smalend Hillary Care genoemd) hebben aangetoond tot wat dit kan leiden. Het feit dat het thema opnieuw bovenaan de electorale programma’s staat spreekt wat dit betreft boekdelen.

Bart Kerremans
Hoogleraar internationale betrekkingen en Amerikaanse politiek, KU Leuven

cartoon: © Arnout Fierens

Noot
1/ Voorstel H.R. 3600, 103e Congres, ingediend op 20 november 1993.

Verenigde Staten - verkiezingen - zorgverzekering - ziekteverzekering

Samenleving & Politiek, Jaargang 15, 2008, nr. 4 (april), pagina 27 tot 34